En América Latina los sistemas de salud son precarios, lo que ha llevado a augurar escenarios lúgubres ante el arribo de la pandemia del SARS-CoV2, agente causal del COVID-19 a dichas naciones. Las cifras, por supuesto, no son halagüeñas. Como se puede observar en el cuadro 1, el COVID-19 ha experimentado un ascenso creciente, aunque diferenciado en las naciones latinoamericanas. Hay que señalar que pese al exhorto de parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), los países latinoamericanos no han logrado concertar mecanismos de cooperación para enfrentar de forma coordinada la amenaza planteada por la pandemia. Como es sabido, en América Latina hay divergencias importantes respecto a la respuesta al COVID-19. El caso más dramático es el de Brasil, cuyo Presidente, Jair Bolsonaro, ha reiterado una y otra vez que el coronavirus no constituye un problema de salud pública importante, llegando al punto de calificar a la enfermedad como “una gripita” y destituyendo en plena emergencia sanitaria a su ministro de salud, quien lo desafió abiertamente al convocar a las autoridades de los estados brasileños a adoptar cuarentenas y otras medidas para contener y/o mitigar la propagación del virus. No debe sorprender entonces que Brasil sea en estos momentos, el país latinoamericano que más casos confirmados y defunciones presenta. En el momento de escribir estas líneas (21 de abril de 2020), Brasil tiene 40 814 casos confirmados y 2 2 588 defunciones. El primer caso en el país sudamericano (y el primero también en América Latina) fue confirmado el 26 de febrero justamente en Brasil.
Un caso extraño es el de Nicaragua, cuyo Presidente, Daniel Ortega desapareció de la vida pública por varias semanas, aunque previamente había minimizado la importancia de la enfermedad. En el momento de escribir estas líneas, reporta 10 casos confirmados y sólo dos decesos, en lo que muchos juzgan falta de transparencia de parte de su gobierno, dado que el primer caso fue confirmado el 18 de marzo. A ello se suma que no se han aplicado políticas de distanciamiento social -la semana santa fue celebrada con procesiones además de que se han desarrollado diversos eventos deportivos en el país.
Existen casos dramáticos como los de Ecuador[1] y Perú,[2] naciones que tienen una estrecha vinculación con España, país que, como se ha visto, ha sido uno de los epicentros europeos de la enfermedad y dada su relación con las dos naciones citadas, contribuyó, sin quererlo, a una rápida propagación de la enfermedad. Ante la crisis, Perú decretó el toque de queda y días específicos para que hombres y mujeres pudieran salir a las calles sólo para hacer compras de supermercado o para ir a la farmacia.[3] En Panamá se adoptó una medida similar a la peruana, sólo que se desató una crisis para las personas transgénero que no se identifican con el género que aparece en su cédula de identidad y hubo varios arrestos.[4] Uruguay ha sido muy comentado porque una sola persona, la diseñadora uruguaya Carmela Hontou, quien viajó dos veces a Europa en el mismo mes cuando la epidemia avanzaba a pasos agigantados en aquella parte del mundo, regresó al país sudamericano y asistió a una boda en donde presumiblemente contagió a unas 50 personas que a su vez propagaron la enfermedad.[5] El primer caso de COVID-19 fue confirmado el 13 de marzo en el pequeño país sudamericano.
Así, en términos generales se puede afirmar que América Latina está entrando en la etapa más crítica de la pandemia y que valdría la pena ponderar en algún momento, un trabajo conjunto al amparo, por ejemplo, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para cerrar filas contra la enfermedad. Parece difícil, pero la magnitud del desafío lo demanda.
Chile: la importancia de la geografía
Como es sabido, Chile es un país sudamericano que tiene una extensión territorial de 756 096. 3 kilómetros cuadrados -esto es, poco más de la tercera parte del territorio de México. Su población es de 17 millones y medio de habitantes -equivalente al 13 por ciento de la población mexicana. El territorio se extiende de desde la frontera norte con Perú hasta la Antártica, sobre la que Chile tiene reclamaciones soberanas que se empalman con las de Argentina y la Gran Bretaña.
Es muy importante destacar la geografía del país porque tiene barreras naturales que históricamente le han permitido hacer frente a enfermedades y otras calamidades. Estas barreras son el desierto de Atacama al norte, la cordillera de los Andes en el oriente, el Océano Pacífico en el occidente y los glaciares al sur. En materia de salud vegetal, por ejemplo, Chile fue uno de los pocos países del mundo al que la temida filoxera -enfermedad de la vid que devastó el viñedo mundial a partir del último cuarto del siglo XIX y principios del XX- no le causó daño. Las barreras naturales citadas hicieron su parte para proteger al país sudamericano de una enfermedad que fue llevada de América -se dice que pudo haber sido por cepas silvestres extraídas de México o de Estados Unidos- a Europa. Las cepas americanas portaban la phylloxera vastratix -también conocida como dactylasphaera vitifoliae-, pequeño pulgón que se fija en las hojas y en las raíces de la vid, y va chupando la savia de las plantas hasta que éstas mueren. Las plantas europeas no tenían protección ante la filoxera por lo que los viñedos fueron devastados y la enfermedad se propagó a todo el mundo, excepto a Chile. Por cierto, que al país se atribuye la recuperación del viñedo mundial, debido a la política gubernamental del siglo XIX que buscó que Chile se convirtiera en “la Francia de América del Sur”, llevando para ello a René F. Le Feuvre, experto francés quien se haría cargo del Instituto Agrícola e importaría cepas francesas para producir vino de gran calidad. Gracias a que Le Feuvre llevó a Chile buena parte de las cepas europeas antes de la irrupción de la filoxera, fue que se pudo recuperar el viñedo mundial.[6]
Con todo, lo más interesante de la pandemia de la filoxera, es la preparación ordenada por las autoridades chilenas para hacerle frente. Al respecto, cabe destacar que los gobernantes auspiciaron misiones de estudio en las zonas vinícolas del país y del extranjero a efecto de estudiar las enfermedades de la vid y posibles tratamientos. Mientras que en la región central de Chile se privilegió el cultivo de cepas francesas, en el sur se puso énfasis en cepas autóctonas. Briones Quiroz explica que “debido a las noticias que se tenían de los estragos causados en los viñedos del resto del mundo por las diversas enfermedades que los atacaban, en especial, el insecto phylloxera vastratix, fue de vital importancia para el gobierno chileno y los propietarios de viñas tanto de vid francesa como país, conocer las diversas medidas adoptadas en los países afectados. De esta forma, si las plagas llegasen a Chile se aplicarían los procedimientos más efectivos para prevenir y salvar la vitivinicultura nacional. Al respecto, en Chile se adoptaron medidas legislativas, se formó un viñedo de vid americana resistente a la filoxera para realizar injertos, se creó el Laboratorio de Patología Vegetal, se procedió a requisar y quemar plantas de vid introducidas al país ilegalmente. En este proceso se enmarcan también los estudios realizados por especialistas tanto en los viñedos chilenos como en los europeos y países vecinos. Cabe destacar que la filoxera no llegó a Chile y las enfermedades que más afectaban a las viñas chilenas fueron principalmente el oidium tuckeri, la antracnosa, la erinosis.”[7]
Se puede establecer una analogía entre lo que fue la filoxera para la vitis vinífera con lo que es el COVID-19 para los seres humanos en el momento actual. La comparación es útil porque Chile se preparó para la pandemia de filoxera, si bien esta no llegó, entre otras razones, por las barreras geográficas naturales ya descritas. Pero el país de todas maneras tomó medidas ante el posible arribo de la enfermedad. Cabe preguntar entonces, ¿qué tan preparado está ahora ante la pandemia del COVID-19?
Epidemias en Chile
Al margen de las enfermedades de las plantas, Chile ha hecho frente a diversas epidemias a lo largo de su historia. Entre ellas destacan la influenza (1890-1892) y el cólera (1886-1888) en el siglo XIX, la mal llamada influenza española -que se originó en realidad en Kansas y Texas, Estados Unidos y que golpeó al país entre 1918 y 1921-; la influenza asiática (1958), la influenza de 1968 y la influenza A H1N1 de 2009 ya en este siglo.[8]
La influenza española provocó la muerte de más de 40 mil chilenos. Este hecho catalizó la modernización de la salud pública en Chile, la que se buscaría orientar más a un modelo preventivo. Desde 1891 se contaba con un Consejo Superior de Higiene Pública y en 1892 se creó el Instituto Nacional de Higiene que resultaron insuficientes ante la magnitud de la pandemia de influenza de 198-1921. Así, entre las décadas de los años 20 y 30 del siglo pasado, se buscó la creación de nuevos cuadros especializados en las ciencias médicas y nacieron escuelas de medicina en la Universidad Concepción, en la Universidad Católica de Chile y en la Universidad Austral, entre otras.[9]
Tras la segunda guerra mundial nació el Servicio Nacional de Salud (1952). En 1979 se reestructuró el Ministerio del Sistema de Salud del que surgieron el nuevo Sistema Nacional de Servicios de Salud que unificó a los servicios de salud; el Fondo Nacional de Salud (FONASA) con atribuciones de financiamiento; el centro Nacional de Abastecimiento (CENABAST) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP).
Más tarde, con motivo de las reformas sociales, Chile ha emergido como un país con un sistema de salud mixto en el que el 98 por ciento de la población tiene cobertura de servicios de salud, siendo el 80 por ciento proporcionado por el sector público (FONASA) y el 18 por ciento por seguros privados. El FONASA ofrece una cobertura de salud a 13. 5 millones de personas sin distinción de género, edad, nivel de ingreso, número de miembros de la familia, ni enfermedades pre-existentes. El 15 por ciento de la población está afiliada a la seguridad privada o Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) y el 2. 9 por ciento a los servicios médicos de las fuerzas armadas.
Situación demográfica y epidemiológica
De conformidad con el censo de población de 2017, se sabe que la población chilena asciende a, aproximadamente, 17 millones y medio de habitantes. El 87 por ciento de los chilenos se asienta en zonas urbanas.
La información estadística es recopilada por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) el cual ha sido fuertemente cuestionado por su falta de profesionalismo en el manejo de las cifras. Con todo, es un referente de información que permite un primer acercamiento a datos esenciales sobre los chilenos.
Según la información disponible se sabe que el país ha vivido una transición demográfica y epidemiológica. La esperanza de vida de la población es de 79. 91 años (2017) siendo de 82.1 años para las mujeres y de 77. 3 años para los hombres. La tasa de fecundidad es muy baja: 1. 68 hijos por mujer (datos de 2017). Chile es el país con mayor esperanza de vida en América Latina. Se estima que 2 millones 600 mil chilenos tienen 65 o más años de edad.
La transición epidemiológica es evidente: mientras en que en 1960 el 41. 8 por ciento de la población moría por enfermedades infecciosas, hoy ese grupo de padecimientos son responsables solamente del 2 por ciento de los decesos. Hoy son las enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles como diversos tipos de cáncer (24. 9 por ciento) y enfermedades del sistema circulatorio (27. 1 por ciento), más enfermedades del sistema respiratorio (9. 5 por ciento) las principales causas de mortalidad y morbilidad en el país. Al igual que en otras partes de América Latina, la obesidad, la hipertensión y la diabetes mellitus con enfermedades muy presentes en la población, al igual que factores de riesgo como el tabaquismo y el alcoholismo.[10]
El gasto en salud en Chile
El gasto en salud en Chile representó en 2018 el 8. 9 por ciento de su producto nacional bruto (PNB) con un crecimiento sostenido en el transcurso de la presente década. En general se puede afirmar que Chile tiene una amplia cobertura en salud si bien todavía no es universal. Las cifras a menudo oscurecen las profundas desigualdades existentes por región, género, etnia y el nivel socioeconómico de la población. Por ejemplo, se sabe que en familias donde la escolaridad es más baja, la mortalidad infantil es mayor a la media nacional (actualmente es de 6. 4 muertes por cada 1 000 nacidos vivos).
La autoridad sanitaria es el Ministerio de Salud, responsable de conducir, regular, fijar políticas y establecer los planes generales de salud, al igual que lo que tiene que ver con su financiamiento, seguros, el aprovisionamiento de servicios y verificación del funcionamiento del sistema. Existe también la Superintendencia de Salud, responsable de supervisar al FONASA e ISAPRES, además de que monitorea a los prestadores de servicios públicos y privados.[11]
Además de los planes para lograr la cobertura universal en salud, Chile tiene retos adicionales. Uno de ellos es el hecho de que con 37 mil médicos de los que sólo la mitad son especialistas, claramente el país requiere mayor formación de recursos humanos para el sector de la salud. Se sabe que actualmente sólo el 40 por ciento de los médicos se emplea en el sector público, que es el responsable de atender al 80 por ciento de la población.
De hecho, como se aprecia en el gráfico 4, en Chile, al igual que en los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) el número de médicos por cada 1 000 habitantes ha aumentado de manera modesta: mientras que en 2010 la proporción era en el país sudamericano de 1. 4 médicos, hacia 2016 la cifra era de 2. 3 médicos, por debajo del promedio de la OCDE donde igualmente se observa un estancamiento.
En lo que se refiere a las camas de hospital por cada 1 000 habitantes, Chile está muy por debajo del promedio de los países de la OCDE como se observa en el gráfico 5. De hecho, proporcionalmente, hace más de 20 años había más camas de hospital que en la actualidad (2. 8 frente a 2. 1), lo cual es preocupante considerando el incremento de la demografía en el país y de una epidemiología que no necesariamente se puede abordar de manera ambulatoria. Por supuesto que los distintos gobiernos que ha tenido Chile han enfatizado la importancia de mejorar la infraestructura hospitalaria, si bien la llegada del COVID-19 al país, alerta sobre las capacidades con que se cuenta para hacer frente a una enfermedad particularmente incisiva en poblaciones longevas.
Chile y el coronavirus
Chile notificó su primer caso de COVID-19 el 3 de marzo de 2020. Desde entonces ha podido confirmar 10 507 casos, si bien ha reportado una baja mortalidad con 139 defunciones. Considerando su demografía, similar a la de Ecuador, destaca el manejo que han hecho las autoridades de la pandemia. Chile ocupa el tercer lugar por el número de casos confirmados, pero, aparentemente, el éxito de la estrategia chilena reposa en el número de pruebas realizadas diariamente, lo que le ha permitido conocer mejor la evolución de la epidemia en su territorio y anticiparse a ella. De hecho, la estrategia chilena es muy similar a observada en el caso de Corea del Sur, donde, gracias a las pruebas, se ha logrado identificar los focos rojos de la epidemia y tomar medidas para contrarrestarla.
Se calcula que Chile efectúa diariamente 3 mil pruebas. Es evidente que no todos los países tienen la capacidad para hacer pruebas y contar con una capacidad de muestreo tan grande. Hoy se sabe que el gobierno chileno adquirió una gran cantidad de reactivos y capacitó a decenas de laboratoristas para usarlos.[12]
Con todo, el trabajo de las autoridades no termina ahí. El gobierno de Sebastián Piñeira ha dispuesto que las autoridades de salud monitoreen a todos aquellos que han dado positivo en las pruebas. Se les llama diariamente y se han establecido controles para que respeten la cuarentena la cual aún no es total en el país. Hay otras cosas que también vale la pena destacar como la apertura de cinco nuevos hospitales que elevaron la disponibilidad de camas, amén de la capacitación de su personal sanitario y la enorme experiencia lidiando históricamente con enfermedades respiratorias, reputación que le ha ganado a Chile el reconocimiento internacional.[13]
Con todo, existe la percepción de que a pesar de las miles de pruebas que se llevan a cabo diariamente en el país, no se está midiendo adecuadamente el crecimiento de la enfermedad. Incluso hay quienes afirman que no se está aplanando la curva y que hay muchos casos sin identificar que están coadyuvando a una mayor incidencia del COVID-19.[14] De ahí que se considere que a la par de las pruebas, se debería adoptar una cuarentena total como se ha hecho en diversos países europeos, en aras de contener la propagación de la enfermedad. De otra manera, la enfermedad podría seguir progresando sin que las autoridades lo adviertan.
Las desigualdades sociales son un tema ineludible. Igual que en México, Chile tiene pobreza: el 1 por ciento de los chilenos posee el 25 por ciento de la riqueza del país y el círculo de pobreza y la prácticamente nula movilidad social para el 10 por ciento de la población más marginada determina que se mantenga en esa situación. El acceso a servicios de salud para estas personas es limitado, lo que alerta sobre la propagación de la enfermedad en comunidades marginadas.[15]
Como se sugería anteriormente, de la mano de la pobreza van problemas como falta de acceso a educación, desconocimiento de los derechos humanos más fundamentales y de las obligaciones de las autoridades, al igual que mitos sobre la salud. Rodrigo Salinas, autor de una reflexión sobre los desafíos epidemiológicos de Chile advertía hace tiempo que uno de los grandes desafíos es fortalecer las estructuras ministeriales que recogen y analizan la información necesaria para generar la evidencia que da racionalidad científica a la toma de decisiones en salud pública.[16] Esta afirmación es especialmente relevante en el momento actual. El INE, como se explicaba, ha recibido críticas por su ineficiencia y proporciona información estadística no confiable. Por lo tanto, si la información estadística más básica sobre la población chilena no es verídica, ¿qué se puede esperar ante una pandemia como la del COVID-19 en la que los números de contagios y defunciones son la materia prima fundamental para tomar decisiones?
Puede ser que las autoridades sanitarias de Chile estén tratando de hacer bien las cosas y que las características del país y de su sistema de salud le permitan salir adelante como ocurrió, hace mucho tiempo, con la filoxera. Pero eso solamente el tiempo lo podrá confirmar. Por ahora es de esperar que su estrategia de pruebas masivas funcione y que Chile supere este enorme desafío.
[1] Fernanda Paúl (3 de abril 2020), “Cómo Chile ha logrado mantener a raya el COVID-19) y cuál puede ser su talón de Aquiles”, en BBC Mundo, disponible en https://www.bbc.com/mundo/noticias-52154853
[2] Ibid.
[3] Rafael I. González y Miguel Kiwi (16 de abril de 2020), “Chile no está aplanando la curva: la perdimos de vista”, en CIPER, disponible en https://ciperchile.cl/2020/04/16/covid-19-chile-no-esta-aplanando-la-curva-la-perdimos-de-vista/
[4] Paulina Sepúlveda (21 de octubre de 2019), “¿Qué tan desigual es Chile?”, en La Tercera, disponible en https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/que-tan-desigual-es-chile/871225/
[5] Rodrigo Salinas (06-12-2013), “Evidencia y vigilancia epidemiológica al servicio de la planificación sanitaria en Chile”, en Medwave Cl, disponible en https://www.medwave.cl/medios/eventos/NuevaMayoria/06Epidemiologia.pdf
[6] Tele13 Radio Podcast (31 de agosto de 2018), “INE revela las cuatro causas de muerte más frecuentes en Chile”, disponible en https://www.t13.cl/noticia/nacional/ine-revela-causas-muerte-mas-frecuentes-chile
[7] Fundación Mapfre (2018), Sistemas de salud: un análisis global. Comparación internacional de sistemas sanitarios seleccionados, Madrid, Fundación Mapfre, p. 63.
[8] La epidemia de la filoxera marcó un antes y un después en la historia vitivinícola del mundo. A raíz de su irrupción y de la destrucción que provocó, la comunidad científica realizó numerosos estudios y se probaron varios métodos para proteger a la vitis vinífera, hasta que se encontró que la plantación de sarmientos o raíces de vides procedentes de América (vitis labrusca, riperia, rupestri) sobre los que se injertaría la vitis vinífera, permitían que la planta floreciera y fuera inmune a la filoxera.
[9] Félix Briones Quiroz (2008), “Misiones de estudio y vitivinicultura chilena: 1875-1900”, en Tiempo y espacio, Departamento de Ciencias Sociales, Universidad del Bío Bio, Chilán, Chile, Año 17, Vol. 20, p. 2, disponible en http://www.ubiobio.cl/miweb/webfile/media/222/Tiempo/2008/04%20Felix%20Briones%20articulo%20pag%2061-76.pdf Véase también Félix Briones Quiroz (2006), “Los inmigrantes franceses y la viticultura en Chile: el casó de René F. Le Feuvre” en Revista Universum, no. 21, no. 2, disponible en https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-23762006000200008
[10] Paulina Sepúlveda (20 de marzo de 2020), “Gripe española, cólera e influenza en el país: cómo las pandemias han impactado a la sociedad chilena”, en La Tercera, disponible en https://www.latercera.com/que-pasa/noticia/gripe-espanola-colera-e-influenza-en-el-pais-como-las-pandemias-han-impactado-la-sociedad-chilena/ICSRERLDNVBRJLWLT2WOX55ILQ/
[11] Ibid.
[12] BBC News Mundo (2 de abril de 2020), “¿Por qué Ecuador tiene el mayor número de contagios y muertos per capita de COVID-19 en Sudamérica?”, disponible en https://www.informador.mx/internacional/Coronavirus-por-que-Ecuador-tiene-el-mayor-numero-de-contagios-y-muertos-per-capita-de-covid-19-en-Sudamerica-20200402-0058.html
[13] El Financiero (14/04/2020), “Perú ya es el segundo país de AL con más casos de COVID-19, ¿por qué? Porque aumentó las pruebas”, disponible en https://www.elfinanciero.com.mx/mundo/aumentan-casos-de-covid-19-en-peru-por-mayor-numero-de-pruebas
[14] El caso peruano es por demás interesante. lunes, miércoles y viernes, sería el turno de los hombres, en tanto martes, jueves y sábado el de las mujeres. El domingo nadie podría salir de sus domicilios. La medida no funcionó como se esperaba, con todo y que las autoridades distribuyeron millones de cubrebocas de tela de uso obligatorio para poder salir. Véase Semana (4/6/2020), “La gráfica que muestra la tragedia de COVID-19 en Perú”, disponible en https://www.semana.com/mundo/articulo/coronavirus-en-el-mundo-la-grafica-que-muestra-la-tragedia-de-covid-19-en-peru/661866
[15] Infobae (2 de abril de 2020), “La insólita medida de cuarentena por géneros en Panamá que discrimina y persigue a la comunidad trans”, disponible en https://www.infobae.com/america/america-latina/2020/04/02/la-insolita-medida-de-cuarentena-por-generos-en-panama-que-discrimina-y-persigue-a-la-comunidad-trans/
[16] Expansión (25 de marzo 2020), “Una diseñadora está en el centro de los contagios de coronavirus en Uruguay”, disponible en https://expansion.mx/mundo/2020/03/25/una-disenadora-esta-en-el-centro-de-los-contagios-de-coronavirus-en-uruguay
