Vana contradicción entre lo que dicen las Escrituras (que alguien quien fue enterrado, al tercer día resucitó) y lo dicho por el subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud del Gobierno de México, doctor Hugo López-Gatell, para quien “las personas que fallecieron, fallecieron”[1].
Pero ¿habrá evidencia que permita suponer que alguien fallecido pudo resucitar al tercer día? ¡Claro que sí! Y de fuente oficial: los datos abiertos que difunde diariamente la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Gobierno de México.
RESURRECCIONES REGISTRADAS
Al ampliarse la base de datos para incluir en las estadísticas oficiales los casos que corresponden a las personas que cumplen con la definición operacional de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral, sin muestra de laboratorio y que han tenido contacto en los 14 días previos con un caso o defunción confirmada para Covid-19, además de los casos confirmados mediante dictaminación por comités de especialistas, lo que ocurrió entre el 5 de octubre, cuando todavía no se habían incluido esos casos en la base de datos, y el 7 de octubre, en el que se incluyeron todas las columnas relacionadas con esta incorporación y se definió su contenido en el diccionario de datos correspondiente, se dieron dos resurrecciones en el cómputo de decesos: los casos identificados como 020891 (un hombre de 15 años de edad, que se había reportado como fallecido el 23 de septiembre de 2020) y 2d5ecf (una mujer de 51 años, cuyo deceso se registró el 27 de septiembre de 2020), quienes aparecieron como no fallecidos en la base ampliada del 7 de octubre de 2020[2]. Cabe mencionar que ambos casos corresponden a personas con toma de muestra y resultado positivo por laboratorio y que, por dicha razón, no fueron casos adicionados a la base de datos el día 7 de octubre, sino que estaban registrados desde antes. Mas estos eventos de resurrección no debieran extrañarnos pues nuevamente, aunque en un menor tiempo, hubo un varón de 69 años de edad, identificado como caso 2398cd, que recobró la vida entre el 13 y el 14 de octubre. Así que pareciera algo común que quienes fallecieron retornen a la vida en los datos oficiales sobre Covid-19 en México.
Pero vayamos con detenimiento. Antes de entrar en la evidencia disponible de otras rarezas de los registros sobre casos con Covid-19 en México, demos un repaso a los cambios de metodología en los criterios para contar y reportar casos y decesos confirmados, procedimiento iniciado el 5 de octubre de 2020 y que culminó dos días más tarde con la publicación de un nuevo catálogo y la inclusión claramente identificada de los nuevos casos en la base de datos.
CAMBIOS EN LA METODOLOGÍA
Luego de casi medio año de mantenerse una presentación y contenido constante en la base de datos de casos bajo estudio para conocer su condición de contagio con SARS-CoV-2, cuya difusión inició el 12 de abril pasado, a partir del 6 de octubre, sin una identificación del todo clara —salvo si se dispone o no de toma de muestra y del resultado de laboratorio para los casos con muestra—, y desde el día 7 de octubre con identificación completa sobre el resultado de la prueba de laboratorio cuando existe muestra, la condición de toma de muestra y una clasificación final del caso según su tipo, se incluyeron en la base de datos de casos bajo observación para Covid-19 (antes llamados “casos estudiados” y a partir de entonces denominados “casos notificados”) diversos tipo de casos para los que no se cuenta con muestra para estudio mediante prueba de laboratorio.
Recuérdese que previamente se podían tener casos positivos o negativos por prueba de laboratorio, categorías de clasificación que se conservan de manera intacta, y casos pendientes de catalogarse por falta de un resultado por prueba de laboratorio, compartimento que se divide en tres distintas categorías. Además, se añaden dos nuevos paquetes que elevan el total de casos reportados.
Estos dos nuevos grupos corresponden a los casos que se pudieron sumar ahora a los “confirmados”. Uno de los tipos de casos añadidos corresponde a los considerados como potenciales contagios por asociación clínica epidemiológica, que corresponden a las personas que cumplen con la definición operacional de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral, pero sin muestra de laboratorio aunque sí hayan tenido contacto en los 14 días previos con un caso confirmado para Covid-19. Se entendería, una vez revisados los datos que son publicitados, que estos casos pudieron ser considerados como positivos y aparecer como “confirmados” si la persona presentó los síntomas propios de la Covid-19, o no ser “confirmados”, cuando la persona no presentó tales síntomas, en cuyo caso se supondría que quedarían en otros grupos (sin tener en claro qué casos estarían en esta situación).
Otro paquete lo forman los casos que fueron confirmados por algún comité de dictaminación nacional o en una entidad, que incluye solamente los casos asumidos como positivos a SARS-CoV-2, sin que se reporte en ningún lugar otros posibles casos sospechosos que pudieron haber sido revisados por los comités, pero para los cuales no se encontraron elementos que permitieran considerarlo como positivo para Covid-19.
Se asume que los casos confirmados por dictamen o por asociación clínica epidemiológica son casos que se añaden a la base de datos. A diferencia, los casos antes agrupados como “sospechosos” fueron simplemente separados, distinguiendo aquellos casos en que se carece de una muestra y aquellos en que la muestra tomada no resultó pertinente por cualquier motivo práctico para realizar una prueba que corroborara la presencia del virus, de los casos que propiamente permanecen en la categoría de “sospechosos”, de los que conforme la nueva definición se podría esperar todavía un resultado, dado que se cuenta con una muestra presumiblemente viable de ser probada en laboratorio.
NUEVAS CURVAS EPIDEMIOLÓGICAS
Cuando se visualiza la tradicional curva de casos confirmados que se han ido acumulando a lo largo del tiempo según su fecha de registro (gráfico 1) se observa un brinco importante para el 6 de octubre, al añadirse los casos confirmados por dictamen o por asociación clínica epidemiológica. Esto no se registra si solamente se consideran los casos positivos por prueba de laboratorio, que mantienen un comportamiento suave hacia un alza. A diferencia, cuando se observan los casos añadidos que corresponden a aquellos confirmados por dictamen o por asociación clínica epidemiológica, no sólo se descubre su súbita aparición en el registro, sino su práctica estabilización en el tiempo; pareciera entonces que se hizo un acopio que fue incluido en paquete y luego no varía mayormente la cantidad de casos agregados por estos conceptos.
Pero los datos pueden y es preferible leerlos a partir de otro enfoque: por la fecha de aparición reportada de síntomas propios de la Covid-19, haya existido y se haya confirmado por cualquier vía que existió un contagio con SARS-CoV-2, se haya constatado lo contrario o se carezca de evidencia de que se tuvo contacto con este virus. Cuando se realiza este ejercicio, dejando pendientes las dos últimas semanas por la parcialidad esperada de los datos acopiados al momento de este recuento (gráfico 2) se encuentra que los casos sin muestra que se han añadido a lo largo del tiempo, conforme la fecha de aparición de síntomas, es relativamente constante, con una variabilidad mucho menor y sin la tendencia marcada para las curvas del total de notificaciones y de los casos con resultado de laboratorio (positivo o negativo) que representan. Así, si se toman solamente los casos con resultado por prueba de laboratorio o se considera la totalidad de casos notificados, y se incluyen tanto los pendientes de resultado como aquellos sin muestra, la tendencia es prácticamente la misma, encontrándose luego de una tendencia constante al alza, el encuentro de un acmé hacia mediados de julio, para un posterior descenso errático que pareciera sugerir la presencia de una meseta prolongada desde mediados de agosto hasta la fecha.
Si se revisa, como se hace en el gráfico 3a, el comportamiento de los casos confirmados conforme la fecha de aparición de síntomas —que no el acumulado incluyendo positivos, pendientes y descartados— el comportamiento es diferente: los casos con muestra representan prácticamente el total de casos confirmados hasta fines de junio, y fue durante julio y agosto que los casos sin muestra que se consideraron como positivos a Covid-19 y, por consecuencia, se dieron como confirmados, tienen una participación y afectan de manera significativa al total de confirmaciones, para volver a descender en septiembre.
Este comportamiento peculiar pareciera reflejar que los casos sumados no son un reporte completo de una actividad que se haya realizado de manera sistemática a lo largo del tiempo, sino solamente la inclusión en la base de una revisión temporalmente acotada, que se concentra en un bimestre ya pasado y que no se encuentra realmente actualizada (gráfico 3b). Luego, sería de esperarse que a futuro los datos sufran nuevas modificaciones que afecten a los dos últimos meses, por lo que sus cifras no pueden considerarse como definitivas.
NUEVA CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS
Como se menciona antes, la nueva clasificación de casos “notificados” se presentó e incluyó en la base de datos el 7 de octubre. Ese día se reportó un total de 1 millón 846 mil 389 casos con prueba para estudio en laboratorio (el número de casos típicamente reportado hasta entonces). De esos casos, como se puede ver en el gráfico 4, 42% eran positivos para Covid-19, 51% negativos y 7% estaban sin resultado, pero ahora se separaba 2% de casos como pendientes y 5% como inadecuados para dar un resultado, por problemas en el acopio o traslado de las pruebas al laboratorio.
Ahora bien, ese mismo día se reemplazaba en la conferencia de prensa el informe de los casos anteriormente señalados como con prueba disponible por un total 10% mayor, los “casos notificados”, que ese día llegaban a 2 millones 37 mil 413. Y al adicionarse 191 mil 24 casos sin prueba, en automático la proporción de casos confirmados como positivos por prueba de laboratorio bajaba a 38% de ese nuevo total (gráfico 5), subiendo a 39% los casos confirmados por cualquier medio, reduciéndose a 46% los casos negativos por prueba, quedando 12% como sospechosos con resultado pendiente y un poco más de 2% como no realizado o inválido. De esta manera, por suerte de la agregación de nuevos casos se caía artificialmente en tres puntos el nivel de positividad observado.
Y aunque la inclusión de nuevos casos afectó claramente los niveles de positividad reportados, no ocurre lo mismo con la letalidad observada, puesto que tanto casos con muestra que se encontraban desde antes en la base de datos como los nuevos casos sin muestra que fueron adicionados presentaban una tasa de letalidad similar, superior a diez puntos (gráfico 6).
CARACTERÍSTICAS DE LO ADICIONADO
El mejor control estadístico y médico que era sabido que se tenía respecto a los casos de hospitalización que el que se lograba respecto a los casos ambulatorios se refleja en la distribución de los casos notificados sin muestra, que representan 10% de los casos ambulatorios incluidos en la base y 7% de los hospitalizados (gráfico 7). Así, la nueva base tiene un mayor componente de casos ambulatorios que lo que antes se tenía, aunque de ninguna manera compensa el hecho de que mientras las hospitalizaciones son reportadas por la totalidad de unidades que entregan datos al sistema de información, solamente se cuenta con o sin muestra para prueba de laboratorio con una parte de los casos ambulatorios que arriban a las unidades que reportan datos (fijada formalmente en 10% de los casos, seleccionados por muestreo).
En general, la ampliación de la cobertura de casos en la base a partir del pasado 7 de octubre no parece afectar de manera significativa las distribuciones por sexo (gráfico 8). A diferencia, sí existe un claro patrón conforme a la edad de las personas notificadas, elevándose la participación de los grupos de menor edad, sobre todo de los infantes entre cero y nueve años, donde 15% carecerían de toma de muestra (gráfico 9).
La información que han recabado las unidades de salud monitoras de enfermedades respiratorias (USMER) resultaría más eficiente en la recuperación de casos sin muestra que aquellas que están fuera de este sistema, por lo que mientras las USMER habrían recuperado 17% de casos sin muestra, en las demás unidades sólo se agregaría un 5% de casos adicionales (gráfico 10).
Y esta capacidad de recuperación de casos sin muestra o alternativamente una menor capacidad de toma de muestra de los casos que se presentaron sería muy distinta según el sector institucional en que se ubican las unidades médicas, como se puede ver en el gráfico 11. Claramente las unidades médicas de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) tuvieron una toma de muestra particularmente reducida, de apenas 63% de casos ahora notificados, seguida de las unidades médicas de Petróleos Mexicanos (Pemex), cuya recuperación sería de 82%.
Es también muy distinta la capacidad lograda de recuperación de muestras para examen de laboratorio según la entidad federativa donde se ubican las unidades médicas, que se muestra en el gráfico 12. Los casos con menor recuperación de muestra serían Chiapas, donde apenas se habría tomado muestra a la tercera parte de los notificados; Baja California, 63% de tomas de muestra; Nayarit, 73%, y Campeche, 76%. Morelos, Sonora, Colima y Sinaloa también tendrían bajas proporciones de tomas de muestra reportadas. A diferencia, en ocho entidades se habría logrado tomar muestra a más de 95% de los casos que fueron notificados. Así, existiría una distribución muy desigual en la toma de muestras y, por ende, el impacto de la inclusión de los casos sin muestra sería muy diferente según su patrón de distribución geográfica.
IMPACTO DE LOS CASOS ADICIONADOS
Como se había comentado antes, la incorporación a la base de datos de los casos sin toma de muestra pero incluidos entre los casos seleccionados para ser notificados mediante mecanismos establecidos para la vigilancia epidemiológica en México provoca una reducción de la tasa de positividad de los casos en base: del 42% que se alcanzaba el 7 de octubre para los casos con muestra, los tradicionalmente reportados, a un 39% al incluir los casos sin muestra, que tienen por sí solos una positividad de apenas 13% (gráfico 13). La reducción se da lo mismo en casos ambulatorios, que pasan de una positividad de 38% para los casos con muestra, a 36% para el nuevo total de casos, debido a una tasa de positividad de apenas 12% para los casos sin muestra recientemente incluidos, que en hospitalizados, donde se pasa de 59% de positividad en los casos con muestra, a 56% en el nuevo total, dada una positividad de 23% en los casos sin muestra.
Y aunque no hay diferencias importantes en los efectos en las positividades detectadas según sexo al excluir o incluir los casos sin muestra, en el caso de ambos sexos hay una reducción de alrededor de tres puntos en las tasas de positividad al sumarse los casos sin muestra (gráfico 14).
La curva de positividad según edad de la población se mantiene sin mayores afectaciones según se consideren solamente los casos con muestra o se tomen en cuenta también el total, incluyendo los casos sin muestra e incluso, aunque con menor claridad, cuando se toman solamente estos últimos casos (gráfico 15). En todos los recuentos, la positividad aumenta a medida que aumenta la edad, hasta el borde de los 79 años, pero siempre es mayor la positividad registrada para los casos con muestra que cuando se considera también a los casos que carecieron de muestra.
El efecto de la inclusión de casos sin muestra para estudio en laboratorio en la positividad es mayor en los casos correspondientes a las USMER, donde la reducción es de casi seis puntos ya que ha bajado de 47% a 41% la tasa correspondiente con el aumento de casos (gráfico 16), mientras en los casos reportados por unidades fuera de USMER el efecto es apenas de punto y medio de descenso en la tasa de positividad en los casos.
Si en las unidades médicas de la Sedena es donde menos casos notificados dispusieron de muestra para prueba en laboratorio, es precisamente en esas mismas unidades donde los casos ahora considerados como confirmados incluyen una mayor proporción de casos que carecieron de muestra, por lo que son 31% los que se encuentran en dicha situación (gráfico 17). A diferencia, a pesar de que en casi 15% de casos notificados se careció de muestra para laboratorio, no se incluyen casos confirmados pero sin muestra en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), lo que pudiera reflejar no la inexistencia de este tipo de casos, sino más bien la carencia de un ejercicio de corroboración de la condición de positividad de los casos de los que no se tomaron muestra en esta institución. Así, los datos por sector institucional estarían mostrando un manejo y seguimiento muy desigual de los casos entre instancias.
También la afectación del número de casos confirmados por entidad federativa es muy desigual y no se corresponde fuertemente con las proporciones de casos de los que se carecía de muestra. Si bien Sonora aumenta en casi 28% su número de casos confirmados, en Chiapas apenas crece 19% —cuando dos de cada tres casos carecían de muestra para laboratorio—, y otras entidades con un elevado subreporte de casos por carencia de muestra, como Campeche, Morelos, Nayarit y Sinaloa, no presentan elevaciones mayores en el número de casos confirmados para Covid-19 (gráfico 18). Así, al igual que en el caso de los sectores institucionales, pareciera que el esfuerzo y los resultados logrados por ejercicios de complementación de la información con el añadido de casos sin muestra es muy desigual entre las distintas entidades, los que abonaría a una deformación de los patrones reales de distribución de casos cuando en algunas entidades se logró sumar una cantidad importante de registros como casos confirmados y en otras estos casos seguirían ausentes.
DINÁMICA DE LOS CASOS AGREGADOS
Han pasado ya varios días desde el ajuste de la cobertura de la información contenida en la base de datos sobre casos estudiados o notificados para constatar contagios con SARS-CoV-2. Tomemos para fines de análisis los datos de la primera semana a partir del ajuste, para observar cuál fue el comportamiento de los datos entre el 7 y el 14 de octubre de este año.
Estábamos acostumbrados a que la información sobre casos estudiados y confirmados con Covid-19 en México aumentaran de manera sistemática, y que fueran siempre mayores los datos de un día respecto al anterior y con aumentos que tendían a reflejar los patrones de variación en el registro de las tasas de contagio en la sociedad, pero ahora resulta que aparecen nuevos paquetes de datos cuyo comportamiento resulta inexplicablemente irregular: los casos confirmados por asociación clínica epidemiológica, en vez de aumentar, han descendido a lo largo de la semana que se observa, con una caída de casi mil casos entre el día 13 y el 14 de octubre (gráfico 19).
Es imposible saber si ello corresponde a traslados de casos confirmados por asociación a casos confirmados por prueba, aunque ello sería improbable dado que corresponden a registros distintos. De hecho, del inicio de la semana a su término se observaría que cerca de dos mil casos pasaron de confirmados por asociación a ser clasificados como sospechosos, aunque al hacer este cruce se descubre que hay más de 70 casos que, de estar registrados como carentes de muestra válida por cualquier motivo, pasaron a estar registrados como positivos, para no hablar de cientos de casos que cambian de una condición positiva a una negativa o viceversa, o que simplemente desaparecen de la base de datos.
Es por ello que, como se presenta en el gráfico 20, ha habido días en que el aumento reportado en el número de casos confirmados es menor que el aumento que se registra en los casos confirmados mediante prueba por laboratorio. Eso ocurre el día 9 de octubre, con un aumento de 200 casos totales menos que los confirmados por prueba de laboratorio; el día 10 de octubre, con 600 casos menos, y el día 14 de octubre, con casi mil casos menos.
Esto desde luego se refleja en la cantidad de decesos reportados, que se presentan en el gráfico 21. El día 10 de octubre hay un aumento de más de 300 decesos confirmados por prueba de laboratorio con Covid-19 y apenas 135 decesos nuevos en total. Así que algunos fallecimientos reportados como debidos a contagio con SARS-CoV-2 pero sin muestra habrían dejado de estar incluidos en la base de datos oficial.
Y si bien la tasa de letalidad de los casos confirmados no sufre un cambio significativo por la inclusión o no de los casos de fallecimiento sin muestra, dado que la letalidad del total es apenas superior que la de los casos con muestra y con un comportamiento muy similar, los casos confirmados por asociación clínica epidemiológica es sumamente equívoca y en el caso de las confirmaciones por comités de dictaminación solamente se cuenta con los casos que resultaron positivos de su revisión, pero no se registran los casos que habiendo pasado por dictamen no fueron encontrados como positivos (gráfico 22).
CONCLUSIÓN
En la conferencia de prensa sobre Covid-19 en México del 6 de octubre, cuando se incluyeron por vez primera los casos sin muestra, se habló de que este ejercicio representaba “una reclasificación que nos permite tener una estadística más robusta”. Esto resulta absolutamente falso. La inclusión de los casos sin muestra provoca alteraciones cotidianas inexplicables que hacen que los registros de confirmaciones y decesos aumenten y disminuyan sin sentido alguno o causa justificada. La positividad de los casos notificados para ser analizados respecto a Covid-19 se altera hacia abajo de manera artificial. Además, es claro que los ejercicios de recuperación de casos sin muestra son sumamente desiguales según el sector institucional y la entidad federativa que haya reportado, ya que hay instancias y estados que parecieran no haber hecho la tarea y que propiciarían que los datos acumulados, cuando se incluyen los casos sin muestra, reflejen un conjunto que pudiera calificarse como amorfo.
En todo caso, parece mejor quedarse con los casos confirmados mediante prueba de laboratorio para analizar el comportamiento de la pandemia en nuestro país, generar curvas epidemiológicas y realizar proyecciones, como lo vienen haciendo distintas instancias, entre ellas las estimaciones del modelo Gompertz elaborado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y el Centro de Investigación en Matemáticas, basadas en los datos oficiales compilados, pero que consideran, como recomendamos, exclusivamente los casos confirmados mediante prueba de laboratorio.
Y hay que recordar que los datos oficiales desde el principio consideran solamente una parcialidad de los casos efectivamente registrados, lo que no se compensa con los extraños ejercicios de inclusión sesgada de casos sin muestra ni con los intentos de estimación mediante la ponderación de los casos pendientes de resultado y que se colocan como sospechosos. No: hace falta la consideración e inclusión en los cálculos de una enorme cantidad de casos ambulatorios de contagio con el SARS-CoV-2 que son recuperados exclusivamente de manera muestral. Eso supone la ausencia de millones de casos de contagio y de miles de decesos, que sumarían ya alrededor de un cuarto de millón de fallecimientos y convertiría a esta enfermedad en la principal causa de muerte en el país.
COLOFÓN
Los datos presentados podrían servir como evidencia para iniciar ante la Congregación para la Doctrina de la Fe una solicitud para lograr la beatificación del vocero oficial sobre la pandemia de Covid-19 en México. Es sólo cuestión de voluntad llevar adelante este proceso, pues para el caso su condición de vivo o muerto es irrelevante, dada la viabilidad de resurrección demostrada por los datos oficiales sobre Covid-19 en México.
REFERENCIAS
[1] Gobierno de México, participación en la Conferencia Presidente, 6 de octubre de 2020; disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=6iH29FCreqk.
[2] Secretaría de Salud, Datos Abiertos–Dirección General de Epidemiología, disponibles en: https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127.
