Aunque México tiene uno de los índices de obesidad más altos del mundo (el primer lugar según la Organización de Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, FAO,1 el segundo según la Secretaría de Salud del país2), es un problema que aqueja a muchas naciones. La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) revela que en el planeta hay mil millones de adultos con sobrepeso y que la inacción llevará a que en dos años la cifra se eleve a mil 500 millones.
La obesidad infantil es también un problema. Hay en el planeta 42 millones de menores de cinco años con sobrepeso. La obesidad está asociada a diversos padecimientos como la diabetes, la cardiopatía isquémica y ciertos tipos de cánceres. Antaño este problema aquejaba sobre todo a los países más desarrollados. En la actualidad, son los países de ingresos medios y bajos los que cada vez más se ven afectados por la obesidad.3
Las dimensiones de la obesidad en México superan por mucho a las del resto de las naciones. En el seno de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE),4 la obesidad promedio aqueja al 17.8% de sus habitantes. En contraste, en México, siete de cada diez personas son obesas, lo que significa que los mexicanos se ubican 57 puntos porcentuales por encima del promedio imperante en los socios ocdecianos.
En México no hay políticas públicas para revertir la situación. Por ello es importante reconocer que se trata de un problema multifactorial, que concierne no solo al sector salud, sino que tiene que ver con la transición demográfica, la urbanización, la genética de la población, la cultura y por supuesto, con las políticas productivas, en particular en el sector de los alimentos.
Urbanización y obesidad
En términos generales, la obesidad es una consecuencia directa de la ingesta de alimentos ricos en grasas más un gasto energético insuficiente. También puede obedecer a factores de tipo endocrinológico, hipotalámico o genético. La primera se origina por factores exógenos y la segunda por problemas internos, de las personas. La obesidad más frecuente es la primera.5
La obesidad es un factor decisivo en la proliferación de las enfermedades no transmisibles (ENT) como hipertensión, diabetes, accidentes cardiovasculares y además disminuye la esperanza de vida, amén de los costos médicos que su tratamiento conlleva.
En México, al igual que en el resto del mundo, la obesidad está relacionada con profundos cambios económicos, sociales y culturales que empezaron a gestarse en el siglo XIX. Las sociedades pasaron de ser rurales, agrícolas, ganaderas y, en ciertos casos, mineras, asentadas en pequeñas o regiones para agruparse en zonas urbanas que posibilitaron el desarrollo de una economía industrial y de servicios. Cuando las sociedades eran más rurales estaban en contacto con alimentos naturales, lo cual no quiere decir que esto erradicara las enfermedades, que sobre todo eran transmisibles (ET). Esto cambió radicalmente con la urbanización. En México, en aras de la modernización, el Estado promovió la industrialización y también se crearon programas de salud y educativos. Ello llevó a que las zonas urbanas se volvieran atractivas lo que generó una importante migración interna. A principios de la década de los 30, el 70% de la población se asentaba en zonas rurales. Para 2010 la proporción se había invertido y el 77% de los mexicanos se asentaban en zonas urbanas.
México: evolución de la población 1921-2010
Culturalmente las sociedades rurales son muy distintas de las urbanas. En las primeras suele o solía existir la solución de los problemas por parte de la comunidad. Las actividades de estas comunidades demandan o lo hacían, un importante gasto calórico. Las sociedades urbanas, en cambio, son crecientemente individualistas, estresadas por las dinámicas laborales, los tiempos de traslado del hogar al trabajo y el sedentarismo.
“Según la psicología, en la sociedad tradicional los individuos posponen el placer, pues lo consideran como el final de un esfuerzo; mientras que en las sociedades modernas el hedonismo individual quiere gozar del placer aquí y ahora. Actualmente y en este contexto, la alimentación es vista como gratificante y compensatoria del estrés y de la frustración que se presentan en las sociedades modernas”.
“La nueva sociedad urbana implicó cambios de la visión sobre la alimentación. Mientras en el mundo rural la gente está consciente de la escasez, producto de la incertidumbre en las cosechas, los cambios climáticos, y las enfermedades de sus animales; en las ciudades el Estado garantiza el abasto y la accesibilidad de alimentos, dando una sensación de seguridad”.6 El problema, por supuesto, estriba en que los alimentos que se consumen en las ciudades suelen ser procesados y aun cuando existe la posibilidad de acceder a alimentos nutritivos, sus procesos de elaboración hacen que las preferencias de los citadinos decanten en favor de comidas rápidas, “chatarra” y refrescos y otras bebidas “energizantes” que aportan pocos nutrientes. De ahí la persistencia de la obesidad y de ENT como la diabetes, a las que se puede caracterizar como las “enfermedades de la modernidad” que, a diferencia de las ET generadas por virus, bacterias y otros agentes, las producen las propias personas. México, sin embargo, es un país con patologías mixtas, porque si bien las ENT tienden a ser las principales causas de muerte en el país, en el sur del mismo hay una fuerte incidencia de ET.
La disponibilidad de agua potable
Un factor que contribuye a explicar el consumo de refrescos en México es la falta de acceso al agua potable. Las estadísticas refieren que en 2007, el 89.9% de la población nacional tenía acceso a agua potable y que el 86.1% poseía servicios de alcantarillado. Esta cifra, sin embargo, esconde las disparidades que subsisten a nivel regional. Por ejemplo, en Guerrero, el 37% de la población carece de agua potable; en Oaxaca el 29.4% y en otros estados como Chiapas, Tabasco y Veracruz, las cifras son de 25.8, 25.6 y 23.4%, respectivamente.7
Ahora bien: la existencia de agua entubada no significa necesariamente que sea apta para el consumo humano. En las zonas urbanas, la mayoría de la población adquiere el agua bebible de garrafones o embotellada, tendencia que predomina en los sectores de ingresos medios y altos, mientras que en los más bajos se bebe el líquido de las redes públicas de suministro.8 Esto significa que las personas deben realizar un gasto, el cual depende de su nivel de ingresos, lo que también explica la tendencia a recurrir a otras bebidas por ejemplo, los refrescos. Baste mencionar que, según Naciones Unidas, México se ubica en la posición 106ª, entre 122 países evaluados, por la pésima calidad del agua, con lo que el país tiene el peor nivel de América Latina.9 Es natural que las personas ingieran algo que no necesariamente contribuye a una buena salud.
Sin embargo, hay otra arista de la falta de disponibilidad de agua bebible en México. En estos momentos, el país es el tercer mayor consumidor de agua embotellada a nivel mundial, negocio que en otras partes del planeta va a la baja, justamente por la inocuidad que, en otras latitudes, caracteriza al preciado líquido tal y como sale del grifo.10 En contraste, en México entre 2007 y 2012, el consumo de agua embotellada creció 51.6%, lo que representa un mercado de 10 mil millones de dólares. Se trata de una situación redituable para empresas como Danone, Nestlé, Pepsico y Coca-Cola.
La ausencia del Estado o, al menos, de empresas mexicanas en el negocio del agua embotellada, es notable. El sector es dominado, casi por completo, por empresas transnacionales. Lo que es más: grupo Danone refiere que de cada 10 botellas de agua que se consumen en México, cuatro son Bonafont. Esto se explica porque en la medida en que el debate sobre las consecuencias del consumo de refrescos ha crecido, las corporaciones han diversificado sus productos, encontrando un nicho muy importante en el agua embotellada. Antaño, se invitaba a la población al “reto Pepsi”. Hoy el desafío es el “reto Bonafont”.11
Que la venta de agua embotellada sea dominada po empresas transnacionales también plantea riesgos, toda vez que las autoridades desconocen los procesos de purificación, las fuentes de abastecimiento y los métodos de obtención. En otras palabras, la inocuidad del agua embotellada no está garantizada, pese a la popularidad de la que goza entre la población.12
Un hecho a destacar es que el DF es el mayor consumidor de agua embotellada en el país, con una ingesta de 500 mil garrafones de 20 litros diariamente. ¿La razón? Cuando tuvieron lugar los terremotos de 1985, los ductos de agua potable sufrieron averías, mezclándose el agua bebible con la de los ductos de aguas negras, lo que llevó a que la población desconfiara de la inocuidad del agua del grifo.13 Ello nuevamente ilustra la falta de liderazgo de las autoridades, dado que, aun cuando la red de agua potable fue reparada en los siguientes meses y años, las personas prefirieron seguir comprando agua de garrafón y embotellada.
El azúcar y la fructuosa
En México, a diferencia de otros países, los refrescos son endulzados con fructuosa, no azúcar. La decisión de sustituir el azúcar fue política y económica. Cuando México suscribió el TLCAN el acuerdo en esencia buscaba la reciprocidad, de manera que por cada unidad de azúcar exportada a Estados Unidos, México compraría el equivalente en jarabe de fructuosa de la Unión Americana. Sin embargo, este acuerdo que buscaba la equidad, en la práctica se enfrentó al problema de que en el vecino país hubo oposición, mientras que en México, las empresas embotelladoras decidieron utilizar jarabe de fructuosa como edulcorante, debido a su menor costo frente al azúcar. Durante la presidencia de Vicente Fox -ex ejecutivo de Coca-Cola- se elevaron las importaciones de jarabe de fructuosa de manera exponencial, tendencia que se mantiene.
¿Qué efectos tiene el consumo de refrescos endulzados con jarabe de fructuosa? Si bien no todas las personas reaccionan de la misma forma, se sabe que la fructuosa estimula la acumulación de grasa visceral, favoreciendo a enfermedades como el hígado graso no alcohólico, aparte de que cada vez más se ha documentado su relación con la resistencia a la insulina, lo que contribuye al desarrollo del síndrome metabólico.
El consumo de azúcar se ha visto mermado en México por la publicidad que sugiere que es dañino y que lo mejor es cambiar por fructuosa y otros sustitutos como la sucralosa -principal componente de Splenda. Por eso el consumo de jarabe de fructuosa ha crecido tanto y actualmente representa el 27% del mercado de edulcorantes calóricos en el país, amén de que es preferido por la industria refresquera, por ser más barato. En contraste, el consumo de azúcar per cápita ha caído, tanto en el consumo directo en los hogares como para fines industriales.
Ideas para una estrategia nacional de salud
El impuesto a los refrescos es apenas un tímido acercamiento a un problema muy complejo. La racionalidad de este impuesto estriba, esencialmente, en la necesidad de incrementar la recaudación tributaria en momentos en que las expectativas de crecimiento a nivel nacional se han desplomado y la crisis económica mundial no amaina. Con todo, se observa la ausencia de las autoridades nacionales en el debate sobre la importancia de una medida que, en principio, debería estar encaminada a encarecer un producto nocivo para la salud.
Tampoco hay claridad sobre el destino de los recursos recaudados por esta vía: se ha dicho, más por parte de organismos no gubernamentales que por la Secretaría de Salud o de Hacienda que ese dinero será empleado para instalar bebederos de agua potable en parques, escuelas y lugares públicos, pero a la fecha, ni esas dependencias ni la SEP han explicado si esto efectivamente se hará. La premisa pareciera ser que, como los refrescos lamentablemente forman parte de la canasta básica y de la dieta nacional, entonces aunque el producto se encarezca, las personas lo seguirán comprando, lo que garantiza el flujo de nuevos impuestos para el Estado.
De ahí la importancia de que el país cuente con una política integral de largo plazo para enfrentar, el problema de la obesidad y sus secuelas amén de que es imperioso desarrollar un enfoque preventivo para evitar que el escenario se deteriore aún más. A casi un año del arribo de Peña Nieto a la presidencia, México no tiene una estrategia nacional de salud, lo cual es insólito, para decir lo menos, considerando el perfil epidemiológico del país.
Al gobierno federal se le ha acusado de paternalismo por pretender inducir conductas entre consumidores que, tal pareciera, no quieren cambiar sus hábitos ni prácticas alimenticias. Lo cierto es que para resolver el problema se requiere la conjunción de esfuerzos y acciones tanto de parte de los gobernantes como de los gobernados.
A nivel internacional, la obesidad es reconocida como uno de los problemas de salud pública más severos no solo por la obesidad misma, sino por su contribución tan decisiva a las ENT y por ello se han acordado medidas como esta, impulsadas por la OMS.
Que los gobiernos trabajen sobre el entorno promotor de la obesidad, de manera que se incentive a la población a alimentarse de manera saludable y a ejercitarse;
Evitar que la población sea expuesta a estrategias de publicidad y comercialización de alimentos cuyo consumo excesivo genera obesidad y enfermedades no transmisibles;
Que la población en general, y la más marginada, en particular, reciba información confiable basada en las mejores evidencias disponibles sobre la alimentación y los estilos de vida sanos, de manera que ello coadyuve a elegir patrones y conductas saludables.14
En el espíritu de estas propuestas, México entonces debería:
Mejorar la infraestructura de agua potable y, sobre todo, garantizar que sea apta para el consumo humano. Instalar bebederos en todo el país, en lugares públicos, escuelas, dependencias gubernamentales, y empresas. La mejora de la infraestructura debe estar acompañada de campañas para promover el consumo de agua, inclusive con la participación de figuras públicas y celebridades, de manera análoga a aquella campaña que se desarrolló en Estados Unidos para invitar a la población a consumir leche (got milk?). Actualmente la publicidad para la ingesta de agua, la desarrollan, fundamentalmente, las empresas transnacionales y esa es la única información que reciben los consumidores.
Se debe prohibir en los medios de comunicación, como ocurrió con los cigarros, la publicidad que invita al consumo de refrescos. En julio pasado, la Profeco sancionó a Coca-Cola por publicidad engañosa: la empresa impulsó una campaña de las “149 calorías” que, se supone, es el contenido calórico de un refresco, el cual se puede eliminar rápidamente al usar la bicicleta 22 minutos o bailar con los amigos durante 20 minutos. Además Coca-Cola ligó su campaña a la “felicidad”, lo que sugiere que el consumidor es más feliz si toma el refresco y luego pedalea en la bici o baila o pasea al perro. Por la irresponsabilidad de esta publicidad fue necesario que Coca-Cola la retirara en todo el país.
Sin embargo, hay muchos otros anuncios engañosos que transmiten al consumidor la idea de que es bueno tomar refrescos. Dichas empresas tampoco deberían publicitarse en eventos deportivos, dado que generan conflicto de interés en el consumidor: éste sabe que es bueno hacer ejercicio, pero, al mismo tiempo, se le vende la idea de que es bueno acompañar la pérdida de líquidos que genera la actividad física, con una bebida refrescante.
Con el liderazgo de la SEP y de universidades públicas y privadas, desarrollar una campaña educativa a nivel nacional para estimular la adopción de mejores hábitos alimenticios y fomentar actividades deportivas, además de explicar la importancia de una actividad física moderada y continua en la vida cotidiana. Asimismo, hay que detallar claramente a padres e hijos el significado de la obesidad y de enfermedades como la diabetes, dado que hay un amplio desconocimiento al respecto.
Hace unas semanas se difundió que un niño de 8 años fue expulsado de una escuela privada en Sonora por padecer diabetes, y el argumento de las autoridades de ese recinto fue que no estaban preparadas para ayudar si el niño “se ponía mal”.15 Hay otros casos, como el del niño víctima de bullying por parte de sus compañeros, quienes lo golpeaban en la escuela por ser diabético. En una nota del 13 de noviembre de 2012 publicada por El Universal, se explica que los compañeros retaban al niño: “¡Pinche diabético! Si no juegas rudo y como los hombres, te sales del grupo por maricón!”. 16 Estos casos revelan la profunda ignorancia de la sociedad mexicana en torno a padecimientos como la diabetes. Y es que es más grave la ignorancia y el desconocimiento que padecer obesidad.
Capacitar y actualizar a los profesionales de la salud en torno a la problemática de la obesidad y las enfermedades no transmisibles que ésta genera, sobre la base de la equidad, el respeto a los derechos humanos y la no discriminación. En muchos centros de salud, no se atiende de la misma manera a mujeres y hombres con obesidad diabetes. Desafortunadamente hay estigmas sociales, que tratan de manera diferenciada a las personas por su sexo. Se piensa que las mujeres son obesas y/o diabéticas por descuido, o porque ellas quieren o están “deprimidas” y en muchos casos no se prescriben a tiempo los tratamientos. En contraste, los hombres. son atendidos, por lo general, de inmediato. No hace mucho, las personas ceropositivas también enfrentaban este tipo de problemas discriminatorios, lo que llevó a una campaña informativa a nivel nacional sobre el VIH-SIDA.
El día mundial de la diabetes (14 de noviembre) debe ser ocasión para que en México se desarrollen diversos eventos informativos, educativos y para relanzar campañas contra la obesidad, los malos hábitos alimenticios y las ENT. El mes pasado se intensificó la concientización en torno al cáncer de mama y diversos sectores públicos y privados se involucraron en campañas para alentar a las mujeres -aunque también es un padecimiento que aqueja a los hombres- a hacerse estudios como ultrasonidos de mama y mastografías, explicando los riesgos de esa terrible enfermedad.
El día mundial de la diabetes debe ser, sobre todo en México, ocasión para advertir a la población de los riesgos de la enfermedad. Sería también importante dedicar un mes a campañas de concientización sobre la diabetes, invitando a las personas a realizarse exámenes de glucosa y colesterol, entre otros. La mitad de quienes padecen diabetes no lo saben, lo que genera que la enfermedad sea detectada en fases ya muy avanzadas. Las autoridades sanitarias podrían participar activamente en dicha campaña. Las celebridades diabéticas podrían intervenir en la labor de concientización, a la usanza de como alguna vez se hizo a propósito del alcoholismo -seguramente el lector recordará aquellos anuncios en que aparecía Héctor Suárez, quien confesaba ser alcohólico e invitaba a las personas a acudir a Alcohólicos Anónimos-. También se deben dar espacios en los medios a las asociaciones y fundaciones abocadas al tratamiento de la obesidad y la diabetes.
Transparentar los recursos que recibirá el gobierno federal a través de impuestos como el que se aplicará a los refrescos, de manera que la población sepa que esa erogación adicional que saldrá de sus bolsillos estará encaminada a combatir la obesidad, la diabetes, a financiar tratamientos, a políticas de prevención y a educar e informar al respecto. A nadie le gusta pagar más impuestos, sobre todo si se percibe que el dinero recaudado no se usa para lo que se dijo.
Modificar leyes y reglamentos en México, a fin de dar prioridad a las políticas de combate a la diabetes y la obesidad. Por ejemplo, la Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación debe incluir a la obesidad y la diabetes como enfermedades que de manera prioritaria, tienen que ser combatidas. Impulsar un sistema de etiquetado de los alimentos donde se incluya en términos reales, la información nutrimental de lo que contienen. Las empresas son tramposas y en la inmensa mayoría de los casos se limitan a incluir en las etiquetas la información nutrimental “por porción”, cuando lo que se está ingiriendo equivale a varias porciones.
Promover políticas productivas y agrícolas que deriven en productos accesibles con contenido nutritivo. En este rubro también sería importante alentar a las embotelladoras a emplear azúcar en lugar del jarabe de fructosa para endulzar los refrescos.
Mejorar la seguridad, dado que si las personas acuden a parques u otros lugares públicos y saben que pueden ser secuestradas o asaltadas, ello propiciará el encierro y que eviten actividades deportivas o físicas, al aire libre.
Que se fomente el estudio de la obesidad, la diabetes y otras enfermedades no transmisibles en las universidades y los institutos de salud, a fin de diseñar tratamientos y medicamentos eficaces para quienes las padecen, en particular considerando factores genéticos y culturales específicos de la población mexicana.
Mejorar la infraestructura hospitalaria para dar mayor y mejor acceso a quienes padecen obesidad, diabetes y otras enfermedades no transmisibles. Asimismo, hay que impulsar el desarrollo de recursos humanos especializados en la atención de ciertas patologías que generan las enfermedades citadas. Por ejemplo, en México hay alrededor de 200 nefrólogos, cifra a todas luces insuficiente para atender a personas que padecen insuficiencia renal crónica que es, lamentablemente, un padecimiento común entre los diabéticos e hipertensos. Por cierto que en etapas avanzadas, las personas con insuficiencia renal crónica suelen requerir diálisis, y la disponibilidad de la infraestructura para dializar a los pacientes que la requieren, es muy limitada en todo el país.
La obesidad y sus secuelas constituyen problemas complejos que demandan soluciones igualmente complejas a partir de políticas de Estado, no coyunturales ni de corto plazo. Pasará algún tiempo antes de que la población mexicana goce de buena salud. ¿Cuánto tiempo? De seguir las cosas como están, mucho, muchísimo.
Notas:
1 Forbes (julio 9, 2013), “México, el país más obeso del mundo”, disponible en http://www.forbes.com.mx/sites/mexico-el-pais-mas-obeso-del-mundo/
2 La Jornada (16 de julio de 2013), “México ocupa el segundo sitio en obesidad, aclara Mercedes Juan”, disponible en http://www.jornada.unam.mx/2013/07/16/sociedad/036n1soc
3 OMS (marzo de 2103), 10 datos sobre la obesidad, disponible en http://www.who.int/features/factfiles/obesity/es/
4 Cuando fue creada en 1961, la OCDE albergaba sólo a 19 países desarrollados, en su mayoría de Europa Occidental más Estados Unidos y Canadá. Entre 1962 y 1973, Italia, Japón, Finlandia, Australia y Nueva Zelanda se sumaron a sus filas, por lo que ello le valió a la OCDE el mote de “club de los países ricos.” En 1994, México se convirtió en el primer país en desarrollo en ingresar a la institución. Desde entonces, la membresía ha sido más plural, para incluir entre 1995 y 2010 a República Checa, Hungría, Polonia, Corea del Sur, Eslovaquia, Chile, Eslovenia, Israel y Estonia.
5 Mabel Graci Arnaiz (2011), “La obesidad como enfermedad, la obesidad como problema social”, en Juan Ramón de la Fuente y Pablo Kuri Morales (editores), Temas de salud global con impacto global, México, Secretaría de Salud/Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México/Academia Nacional de Medicina, pp. 40-41.
6 Pedro García Urigüen (2012), La alimentación de los mexicanos. Cambios sociales y económicos y su impacto en los hábitos alimenticios, México, CANACINTRA, p. 99
7 Pedro García Urigüen Op. cit., p. 99.
8 Pedro García Urigüen, Op. cit., p. 98.
9 Club Darwin.Net (s/f), “Danone, Coca-Cola y Pepsi dominan el mercado de agua embotellada en México”, disponible en http://www.clubdarwin.net/seccion/negocios/danone-coca-cola-y-pepsi-dominan-el-mercado-de-agua-embotellada-en-mexico
10 Daniela A. Machado (28 de julio de 2013), “El mayor consumidor de agua embotellada en México”, en MáspormásDF, disponible en http://www.maspormas.com/nacion-df/df/el-mayor-consumidor-de-agua-embotellada-en-mexico
11 Bonafont pertenece a Grupo Danone, Ciel a Coca Cola, y E-Pura a Pepsico.
12 Ibid.
13 Ibid.
14 Juan Ángel Rivera Dommarco et al (2012), “Obesidad en México: recomendaciones para una política de Estado. Trabajo de postura”, en Juan Ángel Rivera Dommarco et al, Obesidad en Méxco. Recomendaciones para una política de Estado, México, Universidad Nacional Autónoma de México, pp. 21-22.
15 El Universal (3 de octubre de 2013), “Remiten a CONAPRED caso de niño expulsado por diabetes”, disponible en http://www.eluniversal.com.mx/estados/2013/conapred-expulsado-nino-sonora-diabetes-955665.html
16 Cristina Pérez-Stadenmann (13 de noviembre de 2012), “Diabetes, otra causa de discriminación”, en El Universal, disponible en http://www.eluniversal.com.mx/notas/882637.html
