martes 18 junio 2024

Salud: la fractura del presente

por Orquídea Fong

El populismo no es una ideología ni un sistema de gobierno; mucho menos es gobernar “para el pueblo”, como mañosamente afirman los afines al obradorismo. Es, más bien, una artimaña —un gran conjunto de ellas— con el objetivo único de conseguir y perpetuarse en el poder por cualquier ruta y a cualquier precio. Y este nunca es menor.

Por eso, con Andrés Manuel López Obrador (AMLO) todo, absolutamente todo, se trata de dinero. Desde que era jefe de Gobierno del Distrito Federal (ahora Ciudad de México) era bien conocida su tacañería, que mantenía las oficinas gubernamentales con la mitad de los focos necesarios y con deficiencia de jabón y papel en los sanitarios. El pretexto es la “austeridad republicana”.

Lo mismo ocurre ahora a escala nacional. La obsesión del presidente por lograr “ahorros” y echarle la zarpa a cuanto fideicomiso exista es patológica, aunque no irracional: sabe muy bien que para darle “continuidad” a su engendro llamado “cuarta transformación” hay que nutrir y aceitar con mucho dinero ciertas áreas clave, como el Ejército y los programas sociales.

AMLO dice que es populista y a mucha honra, ya que gobierna para “el pueblo”. Pero esto es mentira: las necesidades más elementales de la ciudadanía mexicana han sido arteramente sacrificadas para engordar la tiranía.

Sin duda, la mayor tragedia, el mayor crimen que ha cometido este gobierno, ha sido matar de inanición el sistema de salud. “Austericidio” lo han llamado. El atentado contra el sistema de salud pública no sólo ha venido por la ruta de la asfixia presupuestal: se agrega la inconcebible ineptitud de los funcionarios encargados —Jorge Alcocer Varela, Hugo López-Gatell, Zoé Robledo, Juan Antonio Ferrer[1]— y su extremada miseria humana. Dentro de esta devastación se cuentan muchas y muy graves facetas, como el criminal desabasto de medicamentos, los más de 800 mil muertos durante la pandemia, la probada corrupción, la insuficiencia presupuestaria y la improvisación. Pero, al mismo tiempo, el presidente quiere ser recordado por regalar salud al pueblo.

A años luz de Dinamarca

Que tendremos un sistema de salud “como el Dinamarca” es la promesa más ridícula y demencial del presidente. [2]mo buen populista, AMLO tomó el pulso a la demanda histórica de la ciudadanía mexicana de corregir el devastado sistema de salud pública y, de una vez por todas, desaparecer los martirios de las filas eternas, los malos tratos, la falta de camas, el desabasto de medicamentos… No se limitó en sus promesas. Consultas y medicinas gratuitas, médicos suficientes, abundancia de hospitales, todo el país atendido, nada de corrupción, excelencia en el servicio…[3]

Avanzado el quinto año de gobierno es absolutamente imposible que AMLO cumpla. Nunca existió la menor posibilidad, porque el presidente nunca tuvo la intención de atacar a fondo el problema mediante las dos vertientes principales: presupuesto suficiente y combate a la corrupción. Botón de muestra: en 2022, el gasto per cápita en salud de México fue de 5 mil 600 pesos anuales. En 2010, con Felipe Calderón, el gasto anual por habitante era de 10 mil 630 pesos.[4]

Otro más, surgido apenas el 9 de septiembre de 2023: en el Paquete Económico 2024, elaborado por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, se pide la monumental cantidad de 9.06 billones para el gasto de todo el gobierno, más de un billón adicional respecto a 2023. Se pudiera pensar que si AMLO tiene sólo el último año de su sexenio para cumplir con el sistema “como el de Dinamarca” le metería fuerza al presupuesto del área, pero no. La Secretaría de Salud es la dependencia más castigada con recortes, puesto que perderá 55.8 por ciento de su presupuesto con respecto al 2023. En cambio, la Secretaría de Energía recibe un incremento de 273.2 por ciento.

Este desinterés ha sido una constante. En el 2019, arrancando el sexenio, AMLO destinó al sector salud apenas el 2.47 por ciento del Producto Interno Bruto; en 2020 aumentó el presupuesto a 2.95. Las recomendaciones internacionales indican que los países deben destinar al menos el 6 por ciento.[5] Y si se trata de países con sistemas de salud crónicamente desvencijados, que inauguran una “nueva era” de beneficio para el pueblo, menos de 3 por ciento del PIB es una burla.

Para 2021, ya con miles de muertos producto de la pandemia, con los hospitales infernalmente saturados y con los trabajadores de salud indignados y en protesta, AMLO lo hizo. ¡Claro que sí! Redujo el presupuesto para el sector: cayó a 2.66 por ciento del PIB. ¿Algo tendría que ver que en 2021 las obras del Aeropuerto Internacional Felipe Ángeles tomaron gran velocidad?

En 2022, el presupuesto para salud subió a 2.93 por ciento del PIB y para 2023 quedó en 2.80. En ningún año de su sexenio el presidente cumplió ni con la mitad de lo recomendado, ni mucho menos igualó a Dinamarca, que en 2022 destinó 8.05 por ciento de su PIB, correspondiente al 16.06 de su gasto público.[6] Es más: ni siquiera igualó el gasto asignado durante el sexenio de Vicente Fox,[7] quien, en 2004, por ejemplo, asignó el 6.4 por ciento del PIB al sector, y aun así fue duramente criticado pues era insuficiente.

Para mayor claridad, pongámoslo así: en 2022 Dinamarca gastó en salud 96 mil 295 pesos mexicanos por habitante,[8] mientras que México gastó 5 mil 600 pesos por habitante, casi la mitad de lo que invertía Felipe Calderón[9] en 2010. La diferencia es abismal. Chile y Argentina destinan más que México, pues en 2022 invirtieron 5.6 y 6.64 por ciento de su PIB, respectivamente. En inversión per cápita esto equivale a que Chile gastó 15 mil 93 pesos anuales por habitante, y Argentina 9 mil 414. Increíble.

Las farmacias del IMSS, lo denuncian diariamente los derechohabientes en redes sociales, carecen de gran cantidad de medicamentos. Pero, eso sí, el gasto en publicidad no falla. Revisiones hechas por Artículo 19 documentaron que el IMSS es la dependencia oficial que más gasta en publicidad. Es siempre la primera, y concentra mucho más que la cuarta parte del total del gasto publicitario de toda la administración pública federal. ¡Una sola dependencia, de entre más de 120, se gasta ella sola la cuarta parte!

Un reporte de 2022[10] informó que entre 2019 y 2021 el IMSS había gastado 2 mil 286.36 millones de pesos en publicidad, 26.44 por ciento del gasto de toda la administración. Otro reporte de 2023[11] informó que en 2022 la institución gastó 681.96 millones de pesos, 28.05 por ciento del gasto total en la materia.

Veamos ahora la otra cara del gasto: el que realizan los ciudadanos que no cuentan con acceso al sistema de salud pública y el que hacen los que sí tienen acceso, pero prefieren pagar antes que enfrentarse con la mala calidad de los servicios. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares que realiza el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, entre 2018 y 2022 el gasto en salud en los hogares creció 30.9 por ciento, coincidiendo con dos detonantes:[12] la eliminación del Seguro Popular (SP) y la pandemia. Con toda seguridad la inflación también fue un factor.

Otra medición, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, informó que en 2022 casi la mitad de la población recurrió a servicios privados de salud, mayoritariamente los consultorios adyacentes a farmacias.[13] Sí, es sabido que más de 50 millones de mexicanos no tienen derechohabiencia en ninguna institución pública, pero el estudio reveló que 35.5 por ciento de los derechohabientes del IMSS prefieren no acudir allí por la mala calidad del servicio. En el caso del ISSSTE, la proporción de quienes prefieren no atenderse ahí es del 49.2 por ciento.

El criminal desabasto

La falta de medicamentos suficientes en el sector público es una deficiencia de décadas. Nunca estuvo bien ni funcionó como debería, pero AMLO logró empeorar la situación a extremos inimaginables. Prácticamente desde el primer mes del sexenio (diciembre de 2018) surgieron las primeras denuncias de pacientes en torno a la falta de medicamentos. Con el correr de los meses se supo que el presidente había ordenado estructurar un nuevo modelo de compras para quitarle el “jugoso negocio” a las mafias farmacéuticas y lograr miles de millones en “ahorros”. Lo único que logró fue dejar sin medicinas a los mexicanos y gastar de más.

Al inicio del sexenio, por medio del entonces titular de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), Carlos Urzúa, AMLO encargó a la entonces Oficial Mayor de esa dependencia, Raquel Buenrostro,[14] organizar un nuevo modelo de compras consolidadas para el gobierno federal.

Respecto a los medicamentos, la idea era hacer “compras directas” a los fabricantes para saltarse a los intermediarios que, según el presidente, eran los causantes del gasto excesivo.  Pero esto implicaba crear nuevos modos de organizar procesos de licitación, reglamentos y asignar funciones, lo que no se hizo. Con todos los procesos centralizados en la SHCP y la poca claridad de quién hacía qué, bastó un mes para que se armara un desastre.

Además, lo que el presidente no tomó en cuenta es que esos pocos proveedores sabían hacer lo que Buenrostro no: compras consolidadas y organizadas de cientos de claves de insumos.  Ello llevó a graves retrasos en las adquisiciones de material de curación, equipo médico y contratación de servicios en todas las áreas.

A mediados de 2019 el reclamo ya era inocultable. En mayo de ese año, AMLO aceptó por primera vez que había desabasto, “pero les diría que estaba peor antes”. Dijo también que “si hace falta, se va Marcelo con el secretario de Hacienda y con el secretario de Salud a comprar los medicamentos para todos, para todos”.[15]

Dos meses después, en julio, dijo que el desabasto estaba causado por actos de “politiquería” para hacerlo quedar mal. El 19 de febrero de 2020 culpó a los monopolios de las farmacéuticas de haber generado una “situación anormal en el abasto”. El 11 de noviembre de 2021 regañó públicamente a Juan Ferrer, director del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), y a Jorge Alcocer, secretario de Salud: “Ya no quiero escuchar de que faltan medicamentos”. El 20 de noviembre de 2022 dijo que “ya vamos a resolver, ya estamos avanzando. ¡Me canso ganso de que van a haber medicamentos, no el llamado cuadro básico, todos los medicamentos que se necesitan!”. El 19 de enero de 2023 dijo que “ya resolvimos el problema del abasto de medicamentos”, pero el 2 de agosto volvió a admitir que el problema no estaba resuelto. Fue cuando propuso la “farmaciototota. Dijo: “Voy a proponer que se tenga una especie de farmacia aquí en la Ciudad de México, un almacén con todas, todas, todas las medicinas, todas, todas las medicinas del mundo”.[16]

En el camino pasó de todo. Como la compra de lotes de medicinas en el extranjero,[17] una supuesta reforma que eliminaba la nunca existente prohibición de comprar medicinas en otro país[18] y la colaboración con la ONU para que la UNOPS (Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos) fungiera como gestora y comprara medicamentos a nombre del gobierno.[19] Tristemente, este organismo internacional resultó igual de ineficiente que el gobierno de AMLO y las adquisiciones tomaron meses.

“Ni es seguro, ni es popular”

El desprecio de AMLO a todo lo que no lleve su sello personal le hizo ordenar la desaparición del SP, sistema de salud creado en 2003 durante el sexenio de Vicente Fox. En 2020 ordenó su extinción. Meses antes, en 2019, había creado el Insabi mediante una reforma a la Ley General de Salud. “Ni es seguro ni es popular”, sentenció sobre el programa anterior. Alegó corrupción e ineficacia, y sí, siempre la hubo.

Otra crítica de AMLO fue que el SP no era verdaderamente gratuito para los usuarios y, en efecto, no lo era, ya que se establecían cuotas de acuerdo con la capacidad económica de las familias. Su gobierno también criticó que el catálogo de afecciones que cubría el SP no era ilimitado. También era cierto. Esto le pareció indignante al presidente, que prometió que todo sería verdaderamente gratuito para “el pueblo”.

Ciertamente, durante la existencia del SP se evidenciaron abundantes irregularidades y desvío de recursos. Pero el Insabi, creado al vapor y bajo los impulsos viscerales del presidente, no subsanaba ninguna de sus fragilidades, sino que, al contrario, nacía con más. Una de las principales era la inexperiencia de los funcionarios encargados.

Al momento de su desaparición, el SP tenía 51 millones de afiliados. En consecuencia, tal como informó Coneval el 10 de agosto de 2023, la cantidad de personas sin acceso a servicios de salud pasó de 20.1 millones en 2018 a 50.4 millones en 2022.[20]

Las cifras fueron un auténtico escándalo que el gobierno quiso paliar afirmando que la gente que dijo que no tenía servicios médicos era porque no sabía que tenía derecho al Insabi o al IMSS-Bienestar. “Donde tenemos una disminución importante es en la respuesta de las personas que, en 2018 respondieron afirmativamente tener afiliación al Seguro Popular, un 42 por ciento de la población, a solo el 13 por ciento en 2022 que tenían conocimiento de poder recibir atención de salud pública a través del Insabi”, explicó torpemente José Nabor Cruz Marcelo, secretario ejecutivo del Coneval.[21]

La opacidad del Fonsabi

Al tiempo de la creación del Insabi se creó el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), que sustituyó al Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud. El objetivo era financiar 66 enfermedades de alto costo. Pero, con la voracidad que le caracteriza, el gobierno de AMLO echó mano del Fonsabi y, mediante diversas reformas, puso límites a las cantidades que el Insabi podía gastar y acumular en dicho instrumento, con la finalidad de usar “los remanentes” a discreción.

Un análisis hecho por Fundar en 2022[22] señaló que el Presupuesto de Egresos de la Federación había planteado (y no por primera vez) usar todos los remanentes del Fonsabi para otros gastos. En 2022 se planteó usarlo para comprar vacunas contra Covid-19 y atender diversas necesidades en materia de salud del Insabi.

El problema es que el Fonsabi no debe usarse más que para lo que fue creado: pagar por la atención de enfermedades catastróficas de personas que no tienen seguridad social, no para necesidades generales del Insabi. A ello se suma que el gobierno federal cada vez destinaba menos dinero al Fondo, cuyos recursos “se han reducido 44% en dos años pasando de 113 mil millones de pesos en 2019 a 64 mil millones de pesos en el segundo trimestre del 2021 (…) en dos años, por ley, se ordenó retirar del Fondo hasta 73 mil millones de pesos, etiquetándolos para el Insabi y/o la compra de vacunas de Covid-19, desconociéndose —hasta la fecha— cuánto de ese monto ya se ha erogado”, informó Fundar.

La muerte del Insabi

Este 2023 se decretó la muerte del Insabi. El improvisado organismo no logró la cobertura universal soñada por AMLO. El 25 de abril, mediante una nueva reforma a la Ley General de Salud, el partido gobernante aprobó la desaparición del instituto y el traslado de sus bienes y funciones al organismo llamado IMSS-Bienestar.

Cabe recordar aquí que, según el secretario de Salud, Jorge Alcocer, el Insabi no fracasó, sólo “terminó su ciclo”. En una nota de la reportera Ángeles Martínez en La Jornada se apunta: “El secretario Jorge Alcocer comentó que el organismo cumplió la labor encomendada y su ciclo terminó, lo que no se debe interpretar como fracaso”.[23]

Del IMSS-Conasupo al IMSS-Bienestar

IMSS-Bienestar fue creado en 1973 como una extensión de los servicios del organismo para “personas sin capacidad contributiva”.[24] El apellido “Bienestar” se le puso en este sexenio. En 50 años ha pasado por los nombres de IMSS-Conasupo, IMSS-Coplamar, IMSS-Solidaridad (en el sexenio de Carlos Salinas, claro), IMSS-Oportunidades (en el sexenio de Fox), IMSS-Prospera (con Calderón) y, finalmente, IMSS-Bienestar. Durante toda su historia, hasta 2023, este programa ofrecía clínicas y hospitales para la atención a la población rural en extrema pobreza y profunda marginación.

A pesar del evidente fracaso del novel organismo y a que ya se le daba gran relevancia mediática al IMSS-Bienestar, para fines de 2022 no se había tomado la decisión de extinguir el Insabi, como demuestra el hecho de que para 2023 se le destinó un presupuesto de 107 mil millones de pesos,[25].

Tras la extinción del Insabi, IMSS-Bienestar pasó de ser un programa dirigido a la población marginada a ser el sistema de salud que habría de ser como el de Dinamarca, con la encomienda de cubrir un universo de 68 millones de personas en todos los estados, en todas las poblaciones y del ámbito urbano y rural. Se le encomendó abordar los tres niveles de atención médica, incluyendo las enfermedades catastróficas, lograr el abasto universal de medicamentos y, además, hacerlo sin cobrarle un solo centavo a los usuarios.

Pero el gobierno federal tiene un plan para lograrlo: orillar a los estados a entregarle sus sistemas de salud y ponerlos bajo el sello IMSS-Bienestar. Es un “proceso de federalización de los sistemas de salud” de todo el país, según dijo en julio de 2023 Zoé Robledo.[26] Es decir, el gobierno federal no está creando una nueva estructura en salud pública: está fagocitando la ya existente en los estados operada por las secretarías de Salud estatales. “Desde que iniciamos, hace poco más de un año y a la fecha, 22 estados han firmado para transferir sus hospitales y centros de salud al IMSS-Bienestar y de esos 22, en 16 entidades ya opera el nuevo modelo de atención MAS Bienestar”, dijo Robledo el 15 de agosto.[27]

Esa centralización, naturalmente, incluye el control presupuestal. Es un negocio mucho más conveniente para el gobierno que el Insabi, que era una estructura paralela a los sistemas de salud ya existentes y que exigía presupuesto aparte.

Para agosto de 2023 ya eran 22 los estados que habían firmado su incorporación al IMSS-Bienestar[28]. A cambio, a los gobernadores se les ha ofrecido presupuesto suficiente para operar sus sistemas locales, pero bajo el control federal. Obviamente, esto le está costando a los mexicanos cientos de miles de millones de pesos.

A pesar de su elevado monto —y de la conocida tacañería del presidente—, la descomunal inversión en apropiarse de los sistemas de salud de los estados es un precio adecuado a cambio del beneficio: el poder absoluto.

Pero la promesa de la salud no se cumplirá. Nada hace prever que el IMSS-Bienestar funcione si consideramos los antecedentes de corrupción e ineptitud de la “cuarta transformación”. Ese posible fracaso es un escenario que nadie desea.


[1] Secretario de Salud, subsecretario de Salud y encargado de la pandemia, director del IMSS y director del Insabi, respectivamente.

[2] “Almacén de la ‘megafarmacia’ de AMLO estará en el Edomex: ‘En 24 horas va a llegar el medicamento a donde se necesite’”, Latinus, 1 de septiembre de 2023, https://tinyurl.com/m5yk7hmb

[3] “Poco a poco se irá ampliando el programa hasta que logremos, a mediados del sexenio, establecer un sistema de salud de primera, como en Canadá o en los países nórdicos”, dijo AMLO el 1 de diciembre de 2018, en su toma de posesión en el Zócalo. Presidencia de la República, “Discurso de Andrés Manuel López Obrador, Presidente de los Estados Unidos Mexicanos”, Gobierno de México, https://tinyurl.com/2xyp473x

[4] Daniela Díaz et al, “Salud: derechos, política y presupuesto públicos”, Fundar, s/f, https://tinyurl.com/36xrkn5u

[5] Diego Badillo, “Pese a la pandemia, gobierno mexicano decide reducir gasto en salud”, El Economista, 26 de febrero de 2023, https://tinyurl.com/4k95ecyp

[6] “Gasto Público Salud Per Cápita 2022”, Expansión-datosmacro.com, s/f, https://tinyurl.com/4d5yem7r

[7] “Salud: derechos, política y presupuestos…”

[8] Las cantidades originales están en euros; el cálculo se hizo con base en el tipo de cambio de septiembre de 2023. Dinamarca gastó 5 mil 155 euros mientras que México gastó 300 euros por habitante al año.

[9] En 2010, el gobierno mexicano gastó 604 dólares anuales en salud por habitante, que al tipo de cambio actual (17.6 pesos) son 10 mil 630 pesos.

[10] “En la primera mitad del sexenio persisten las malas prácticas en publicidad oficial; urge que el Congreso legisle”, Artículo 19, 16 de agosto de 2022, https://tinyurl.com/yjm2rsmd

[11] “La publicidad oficial en 2022: menos gasto, misma opacidad”, Artículo 19, 8 de agosto de 2023. https://tinyurl.com/mtprbjpt

[12] “El gasto de los hogares en salud subió 30.9% entre 2018 y 2022”, Animal Político, 26 de julio de 2023, https://tinyurl.com/3bahk76y

[13] Marcela Nochebuena, “Casi la mitad de la población prefiere servicios privados de salud, incluso cuando las personas tienen derechohabiencia”, Animal Político, 22 de junio de 2023, https://tinyurl.com/28su5y64

[14] Actual secretaria de Economía.

[15] “Así es el ‘modus operandi’ de la corrupción en la venta de medicamentos al gobierno”, Forbes, 27 de mayo de 2019, https://tinyurl.com/3je38nv3

[16] Claudia Guerrero, “Va AMLO por almacén con ‘todas las medicinas del mundo’”, Reforma, 2 de agosto de 2023, https://tinyurl.com/vhkk537m

[17] Alma Muñoz, “Ordena AMLO compra de fármacos en el extranjero por $60 mil millones”, La Jornada, 15 de julio de 2020, https://tinyurl.com/57rcup8e

[18] Pedro Domínguez, “AMLO celebra aprobación de reforma para comprar medicinas en el extranjero”, Milenio, 30 de julio de 2020, https://tinyurl.com/4c225w3s

[19] “Presidente firma acuerdo con UNOPS para comprar medicamentos en el extranjero; se garantizará el abasto, afirma”, lopezobrador.org, 29 de octubre de 2020, https://tinyurl.com/3eanbeat

[20] Dulce Soto, “Coneval: Se duplica la población sin acceso a salud y crece el rezago educativo”, Expansión, 10 de agosto de 2023, https://tinyurl.com/bdtbpw8v

[21]

“¿Aumentó la carencia de servicios de salud en el país? Coneval explica sus cifras”, IMER Noticias, 14 de agosto de 2023, https://tinyurl.com/2s42ruvv

[22] “Fonsabi debe fortalecerse y ampliar su cobertura con el uso adecuado de recursos”, Fundar, 20 de septiembre de 2021, https://tinyurl.com/4e4r7jme

[23] Ángeles Cruz Martínez, “El Insabi no fracasó, sólo terminó su ciclo: Alcocer”, La Jornada, 28 de abril de 2023, https://tinyurl.com/4y33wm4x

[24] “IMSS-Bienestar”, IMSS, Gobierno de México, 2023, https://tinyurl.com/s7uta5m8

[25] Maribel Ramírez “Presupuesto 2023: movimientos inentendibles en salud”, El Economista, 12 de septiembre de 2022, https://tinyurl.com/4asdrwmh

[26] “Zoé Robledo y Salomón Jara revisan avances para integrar Servicios de Salud de Oaxaca a OPD IMSS-Bienestar”, IMSS, Gobierno de México, 21 de julio de 2023, https://tinyurl.com/42cjvm24

[27] Pedro Villa y Caña, “Se han invertido más de 12 mil mdp en hospitales de 16 estados donde hay IMSS Bienestar: Zoé Robledo”, El Universal, 15 de agosto de 2023, https://tinyurl.com/5fw9c4xa

[28] Arturo Sánchez, “IMSS-Bienestar ya opera en 16 estados, afirma Zoé Robledo”, La Jornada, 16 de agosto de 2023, https://tinyurl.com/4d4ta2xh

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